河池市人民政府门户网站欢迎您!
首  页 河池概况 政策文件 专题聚焦 回应关切 互动交流
     金城江区 — 宜州市 — 罗城县 — 环江县 — 南丹县 — 天峨县 — 东兰县 — 巴马县 — 凤山县 — 都安县 — 大化县
 
评残应递交的相关表格
阅读数:    来源:  发布日期:2017/10/14 17:27:03
【字体: 打印
     

附表1

 

 

性别

 

民族

 

人员

类别

 

(照片)

 

 

出生

年月

 

现工作单位

 

入伍

年月

 

负伤时所在单位、职务

 

退伍

年月

 

伤残

性质

 

伤残时间、地点、原因

 

伤残

等级

 

原证

字号

 

伤残情形

 

 

县级人民政府民政部门意见

 

 

 

                

 

      

 (民政局章)

 

         

设区的市人民政府或者行政公署民政部门意       

 

 

 

      

 

 

(民政局章)

 

   

省级人民政府民政部门意见

 

 

 

 

 

                           (民政厅章)

 

                                            

证书类别

 

新证书编号

 

                       

伤残人员迁入登记换证审批表

说明:1、此表按原抚恤证填写一式四份(贴2寸照片),不准擅自改动,审批后自治区、市、县(市、区)民政部门各存一份。

       2、市、县(市、区)民政部门意见主要是对伤残人员的伤残性质提出审查意见并加盖本单位公章。

       3、用钢笔填写,字迹工整、规范、不得涂改。

 

附表2       优抚对象申请人档案信息录入表

 

录入日期:         

行政区划                              市(县、区)

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期                        

退伍(离退休)时间                   

户口类别1 非农业       2 农业

户口薄上住址                                  

                                                镇(乡)

婚姻状况1未婚  2已婚  3离异  4丧偶

生活能力1 自理  2享受护理

               

               

  1          2

入伍(参加工作)时间                      

优抚对象状态1享受待遇   2去世   3 其他

户口薄上住址类别1 城镇      2农村

实际居住地地址                          

                                             镇(乡)

劳动能力1 具备     2丧失

就业情况1在职     2离退休    3 失业

申请类别

1革命伤残军人    2伤残国家机关工作人员

3伤残人员警察   4伤残民兵民工

5烈士家属       6因公牺牲军人家属

7病故军人家属   8在乡退伍红军老战士

9在乡西路军红军老战士  10红军失散人员

11在乡复员军人  12带病回乡退伍军人

是否属于孤老       否□

伤残等级1一级 2二级 3三级 4四级

5五级 6六级 7七级 8八级

9九级 10十级

伤残性质1因战    2因公   3因病

属于时期1抗日战争   2解放战争

          3建国后     4抗美援朝

抚恤补助金领取证编号

□□□□□□□□

 

 

是否属于孤儿        

伤 残 属 别  1 在乡        2在职

1抗日战争  2解放战争

              3建国后

 

 

是否精神病         

                

与死者关系:                  

持证人姓名                

死者证书编号:                 

伤残人员生活补助金(/)                  

优待金(元/年):                 

工资或离退休金(/)                 

在乡复员(退伍)军人生活补助金(/)         

一次性抚恤金(元/年):                 

其他(元/年):                     

伤残抚恤(保健)(/)              

护理费(元/年):                 

最低生活保障金(元/年):                 

烈属(牺牲病故军人家属)定期抚恤金(/)             

“三红”生活补助金(元/年):              

特别抚恤金(元):                     

医疗保障方式 1实报实销     2医疗保险

3个人包干  4医疗补助  5医疗减免

个人负担(元/年):                         

供养方式1分散供养     2荣誉军人康复医院

3复员军人慢性病疗养院   4光荣院

5复员退伍军人精神病院   6福利院

7老年性收养机构

家庭18岁以下人口:                  

申请人免冠照:

政府、社会保险机构及单位医疗费补助及报销

(元/年):                      

 

医疗费减免(元/年):                 

 

 

 

家庭总人口:                 

家庭60岁以上人口:                     

填表单位:                           

人:                 

人:                    

填表日期:                         

 

附表3             伤残人员关系转移证明

  

 

性别

 

民族

 

人员

类别

 

(照片)

   

 

出生

年月

 

迁 入 地

 

入伍

年月

 

负伤时所在

单位、职务

 

退伍

年月

 

伤残

性质

 

伤残时间、地点、原因

 

伤残

等级

 

残疾

证号

 

伤残情形

 

 

迁出地县级

人民政府

民政部门

意见

 

 

 

 

                

 

       

(民政局章)

 

           

迁出地设区的市人民政府

或者行政公署

民政部门

意见

 

 

 

 

      

 

 

(民政局章)

 

   

迁出地省级

人民政府

民政部门

意见

 

 

 

 

 

 

  (民政厅章)

  

            

迁入地省级

人民政府

民政部门

意见

 

 

 

 

 

 

(民政厅章)

                                                   年   

备注

 

                     

 

说明:1、此表按原抚恤证填写一式四份(贴2寸照片),不准擅自改动,审批后自治区、市和迁入地省级民政部门各存一份。

       2、市、县(市、区)民政部门意见主要是对伤残人员的伤残性质提出审查意见并加盖本单位公章。

       3、用钢笔填写,字迹工整、规范、不得涂改。

附表4      评定、调整伤残等级审批表

 

   

 

性别

 

民族

 

(照片)

出生年月

 

身份证号

 

入伍时间或者参加工作时间

 

退伍时间

 

致残时单位

 

户 籍 地

 

现伤残等 

 

致残时间、地点、原因、部位

 

医疗卫生专家小组意见

1、残疾情况:

 

 

 

2、诊断:

 

 

3、根据《军人残疾等级评定标准(试行)》第       款和第       款,建议评为    级。

                    (医疗卫生机构章)

                                           

专家小组成员

   

3人以上)

 

 

从事专业

个人签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

县级人民政府民政部门意见

 

伤残性质:

 

申报等级:

                                        

(民政局章)

负责人签字:                           

      

设区的市人民政府或者行政公署民政部门        

 

伤残性质:

 

申报等级:

                                   

    (民政局章)

负责人签字:                           

      

省级人民政府民政部门意见

 

伤残性质:

 

申报等级:

                                       

(民政厅章)

负责人签字:                         

       

证 书 类 别

 

证书编号

 

                       

填表说明:

1、“入伍时间”、“退伍时间”,仅用于评定残疾军人时填写。

2、“现伤残等级”,仅用于调整伤残等级时填写(大写数字)。

3、“致残时单位”,评定残疾军人,填部队代号或番号;评定伤残人民警察或伤残国家机关工作人员,填负伤时单位;评定其他伤残人员,有单位就填,没有就不填。

4、如医疗卫生专家小组意见无法在本表填写,可另附体检表或体检报告。

附表5       伤残人员集中供养审批表

 

  

 

性别

 

民族

 

人员类别

 

(照片)

  

 

出生年月

 

现工作单位

 

入伍年月

 

伤时所在单位、职务

 

退伍年月

 

伤残性质

 

伤残时间地点、原因

 

 

 

伤残等级

 

原证字号

 

原伤残

 

 

 

 

 

现伤残

 

 

 

 

县级人民政府民政部门意见

 

 

 

                

 

      

 

 

(民政局章)

 

         

设区的市人民政府或者行政公署民政部门意       

 

 

 

      

 

 

 

 

(民政局章)

 

   

省级人民政府民政部门意见

 

 

 

 

 

 

 

                           (民政厅章)

 

                                            

                     

 

说明:1此表填一式四份,审批后区、市、县及个人档案各存一份。

2、用钢笔填写,字迹工整、规范。

附表6     伤残人员遗失、损坏补证审批表

 

 

 

性别

 

民族

 

人员

类别

 

(照片)

 

 

出生

年月

 

现工作单位

 

入伍

年月

 

负伤时所在单位、职务

 

退伍

年月

 

伤残

性质

 

伤残时间、地点、原因

 

伤残

等级

 

原证

字号

 

县级人民政府民政部门意见

 

(民政局章)

 

         

设区的市人民政府或者行政公署民政部门意见

 

 

 

(民政局章)

 

   

省级人民政府民政部门意见

 

 

 

 

                           (民政厅章)

 

                                            

证书类别

 

新证书编号

 

  

 

                   

说明:1、此表按原抚恤证填写一式四份(贴2寸照片),不准擅自改动,审批后自治区、市、县(市、区)民政部门各存一份。

       2、市、县(市、区)民政部门意见主要是对伤残人员的证件遗失情况提出审查意见并加盖本单位公章。

       3、用钢笔填写,字迹工整、规范、不得涂改。

 
版权所有:河池市人民政府办公室  桂ICP备05006724号
网站监督电话:(0778)2308289  E-mail:hcsrmzfmhwz@126.com
技术支持:河池日报社河池网编辑部 电话:(0778)2200664